โรคหัวใจและหลอดเลือด

โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตของการเสียชีวิตของประเทศที่เจริญแล้ว และประเทศกำลังพัฒนาโดยเฉพาะโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาการและอาการแสดงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมีได้หลายลักษณะได้แก่


กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใขาดเลือดโดยที่ไม่มีอาการเรียก Silent ischemia
กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเมื่อออกกำลังกาย เรียก Stable angina
กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบ Unstable angina
กลุ่มผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด Myocardial infarction
กลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องหัวใจวาย Congestive heart failure
กลุ่มผู้ป่วยที่เสียชีวิตเฉียบพลัน Sudden cardiac death


Acute Coronary Syndrome เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน แต่เดิมนั้นจะถูกแบ่งออกเป็น 3กลุ่มใหญ่คือ


unstable angina (UA)
non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)
acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) กดเพื่อดูรูปคลื่นไฟฟ้า กดเพื่อนเรียนรู้เรื่องคลื่นไฟฟ้าหัวใจ


ในบทความนี้จะกล่าวละเอียด เฉพาะกลุ่ม ACS ที่ไม่ใช่ STEMI เพราะ STEMI นั้น มีการรักษาดูแลที่แตกต่างและพิเศษกว่ากลุ่มอื่นคลิกที่นี่


สาเหตุของ ACS


กลไกที่ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเชื่อว่าเป็นจากการที่หัวใจได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ ซึ่งมีสาเหตุหลัก 4 ประการ 1 คือ


ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดหัวใจ(Occlusive or non-occlusive thrombus on pre-existing plaque) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ ACS โดยผู้ป่วยส่วนมากจะมีคราบ (atherosclerosis plaque ) อยู่เดิมแล้ว ต่อมาเกิดลิ่มเลือด( thrombus formation ) อุดตัน พยาธิกำเนิดของการเกิด thrombus อุดตันอย่าง ฉับพลันนี้จะกล่าวโดยละเอียดต่อไป
Dynamic obstruction (coronary spasm) : เป็นกลไกอธิบายภาวะ โรคPrinzmetal’s angina ซึ่งผู้ป่วยมีหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจ( vasospasm) จากการบีบตัวมากไป( hypercontractility ) ของกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vascular smooth muscle) หรือ endothelial dysfunction ทำให้เกิดอาการแน่นหน้าอกขึ้นขณะพักโดยที่ไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดตีบ
Progressive mechanical obstruction : เกิดจาก atherosclerosis ตีบขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้เกิดเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ progressive/worsening angina ถึงแม้ไม่มี plaque rupture หรือ vasospasm ก็ตาม กลุ่มนี้ทำให้เกิดโรค Angina pectoris
Secondary causes : ในกรณีนี้ ผู้ป่วยมหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ก่อน (stable coronary artery disease) อยู่แล้ว แต่มีปัจจัยมากระตุ้นบางอย่างที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการเลือด ไปเลี้ยงมากขึ้น เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว โรคติดเชื้อ โรคคอพอกเป็นพิษ หรือ การที่มี myocardial oxygen delivery ลดลง เช่น ความดันต่ำ ภาวะเลือดจาง


กลไกการเกิดโรค


ลักษณะอาการทางคลินิก


อาการเจ็บหน้าอก


ลักษณอาการที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด Unstable angina/NonQ Myocardial infarction


Rest pain หรือเจ็บหน้าอกขณะพัก ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบมักจะมีอาการเจ็บหน้าอดเวลาทำงานหรือออกกำลังกาย หากเจ็บหน้าอกขณะพักและเจ็บนานเกิน 20นาทีก็ให้รีบสงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต้องรีบไปโรงพยาบาล
New onset angina ผู้ที่ไม่เคยเจ็บหน้าอกมาก่อน หากมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก อาการเจ็บหน้าอก แบบ angina ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2 เดือน โดยมีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอย่าง น้อยเทียบเท่ากับ Canadian Cardiovascular Society (CCS) class III ก็ให้สงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
Increasing angina อาการเจ็บหน้าอก แบบ angina ภายในเวลา 2 เดือน ที่มีอาการกำเริบ มากขึ้นทั้งในแง่ความรุนแรง ความถี่และระยะเวลาของ การแน่น หรืออาการเจ็บหน้าอกถูกกระตุ้นให้เกิดได้ง่ายกว่าเดิม โดยที่ระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก อย่างน้อย CCS class III


รเะดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกแบ่งตาม CCS (canadian cardiology society)


ตารางแสดงระดับความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก Angina pectoris ตาม Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Class อาการเจ็บหน้าอก
1 กิจวัตรประจำวันไม่ทำให้เจ็บหน้าอก เช่นการเดินหรือขึ้นบันได แต่การทำงานหนักหรือเร็วและแรงจะทำให้เกิดเจ็บหน้าอก
2 หากทำกิจวัตรประจำวันอย่งเร็วจะเจ็บหน้าอก เช่นการเดินหรือขึ้นบันไดอย่างเร็ว การเดินขึ้นเขา การเดินอย่างเร็วหรือขึ้นบันไดหลังอาหาร อากาศหนาวหรือเย็น ความเครียด
3 เดินธรรมดาก็เจ็บหน้าอก
4 ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเนื่องจากเจ็บหน้าอก หรืออาจจะเจ็บหน้าอกขณะพัก


จะเห็นว่าหากคุณมีอาการเจ็บหน้าอกที่รุนแรงระดับ4แสดงว่าหลอดเลือดคุณตีบหรือตันมากขึ้นกว่าระดับ 1


อาการเจ็บหน้าอกนี้เหมือนกับอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่


เมื่อซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยแล้วก็นำมาประมวลผลว่า อาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วยรายนี้เหมือนกับอาการของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจตีบหรือไม่โดยประเมินจาก


โอกาสที่จะเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดสูงHigh likelihood (85-99%) โดยจะมีข้อใดข้อหนึ่ง:
ประวัติเคยเจ็บป่วยจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุมากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
ระหว่างที่เจ็บหน้าอกมีการเปลี่ยนแปลงของสัญาณชีพ หรือมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Variant angina (pain with reversible ST-segment elevation)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจยกขึ้นหรือลดต่ำลง(ST-segment elevation or depression) 1 mm or
คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติแบบ Marked symmetrical T wave inversion in multiple precordial leads
มีโอกาสเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดปานกลาง(Intermediate likelihood) (15-84%)ต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้:
อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุน้อยกว่า 60 ปี และน้อยว่า 70 ปีในหญิง
อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุมากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน diabetes mellitus
อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด 2 หรือ 3 ข้อ (ปัจจัยเสี่งต่อโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้แก่ เบาหวาน สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงl)
มีโรคหลอดเลือดอื่น เช่น อัมพฤต หรือเส้นเลือดขาตีบ
คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ ST depression 0.05 to 1 mm
คลื่นไฟฟ้าผิดปกต T wave inversion 1 mm or greater in leads with dominant R waves
มีโอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต่ำ(Low likelihood) (1-14%)จะมีลักษณะดังต่อไปนี้:
อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
มีปัจจัยเสี่ยงข้อเดียว
คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ T-wave flattening or inversion less than 1 mm in leads with dominant R waves
คลื่นไฟฟ้าปกติ Normal ECG findings


ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน


หลังจากที่เราประเมินอาการเจ็บหน้าอก ละโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแล้ว ก็มาประเมินว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นรุ่นแรงหรือไม่ หรือความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมีมากหรือไม่ เพื่อที่จะได้ให้การรักษาตามความรุนแรงของโรค โดยจะประเมินจากคลิกที่นี่


กลุ่มที่เสี่ยงต่อการกิดโรค


ได้มีการศึกษาผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นชนิด unstable angina ทั้งหมดประมาณ 3000 ครั้ง โรงพยาบาลที่เข้าร่วมในการศึกษา 35 โรงพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีลักษณะดังต่อไปนี้


อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยประมาณ 62 ปี
ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ65 ปีโดยคิดเป็นร้อยละ 44
ประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วยมีดังนี้
ความดันโลหิตสูงพบได้ 60%
โรคเบาหวานพบได้ 26%
ผู้ป่วยที่ยังคงสูบบุหรี่พบได้ 25%
ผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงพบได้ 43%
ประวัติครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดพบได้ 42%
เคยเป็นอัมพาต 9%
เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดแดงตีบ 36%
เคยเจ็บหน้าอกแบบ angina - 66%
หัวใจวาย14%
เคยทำบอลลูนหัวใจ 23%
เคยผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจ 25%


การวินิจฉัยโรค


เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขององค์การอนามัยโรคกำหนดไว้ว่าอย่างน้อยต้องมีสองในสามข้อ ซึ่งประกอบด้วย


อาการเจ็บหน้าอกซึ่งเข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซึ่งเจ็บนาน20 นาที อ่านเพิ่มเติมที่นี่
มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
เจาะเลือดพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเอ็นไซม์ที่หลั่งจากหัวใจ ( cardiac enzyme) คลิกที่นี่


Classification ของ UA


เนื่องจากผู้ป่วย ACS มี spectrum ความรุนแรง ของโรคที่แตกต่างกันมาก จึงมีความพยายามที่จะ แบ่งกลุ่มผู้ป่วย เพื่อช่วยพยากรณ์โรคและบอก prognosis Classification ที่ใช้กันบ่อยคือ Braunwald Classification ซึ่งแบ่งกลุ่มผู้ป่วย โดยคำนึง ถึง 3 ปัจจัย คือ


ความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก
ลักษณะทางคลินิก และ
ยาที่ผู้ป่วยได้รับช่วง เกิดอาการ


การจำแนกชนิดของ unstable angina (Braunwald ‘s Classification)
Characteristic Class/Category Details
ความรุนแรงของการเจ็บปวด I อาการเจ็บหน้าอกเพิ่งจะเกิด หรือ อาการเจ็บหน้าอกเป็นมากขึ้นในช่วงสองเดือน เจ็บหน้าอกวันละ 2-3 ครั้งต่อวัน ออกกำลังกายไม่มากก็เจ็บหน้าอก ในช่วงสองเดือนที่ผ่านมาไม่มีอาการเจ็บหน้าอกขณะพัก
II เจ็บหน้าอกขณะพักในช่วงไม่กี่เดือนที่ผ่านมา แต่ไม่ได้ในช่วง 48 ชมก่อนมาโรงพยาบาล
III เจ็บหน้าอกขณะพักหลายครั้งใน 48 ชมที่ผ่านมา
ปัจจัยที่กระตุ้นให้เจ็บหน้าอก A มีอาการเจ็บหน้าอกเนื่องจากโลหิตจาง หรือการติดเชื้อ ความดันดลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว คอพอกเป็นพิษ หายใจวาย
B อาการเจ็บหน้าอกเนื่องจากเส้นเลือดหัวใจตีบ
C มีอาการเจ็บหน้าอกภายในสองสัปดาห์หลังจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด Post infarction unstable angina (within 2 weeks of documented MI)
การรักษาขณะเกิดอาการ 1 ยังไม่ได้รักษาAbsence of treatment or minimal treatment
2 ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน (conventional doses of oral beta-blockers, nitrates, and calcium antagonists)
3 ได้การรักษาด้วยยาเต็มที่แล้ว


ขั้นตอนปฏิบัติเมื่อท่านได้ไปถึงโรงพยาบาล


แพทย์หรือเจ้าหน้าที่จะซักประวัติการเจ็บป่วยของท่าน ประวัติการรักษา อาการสำคัญที่ท่านเป็นอยู่
ตรวจร่างกายโดยเจ้าหน้าที่หรือแพทย์ซึ่งจะต้องตรวจวัดความดันโลหิต ชีพขจร การหายใจ และอุณหภูมิ
หากประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแพทย์จะตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายใน 10 นาที
เจาะเลือดตรวจหา cardiac enzyme ว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่
ประเมินว่าอาการป่วยของท่าน เกิดจากโรคอื่น เกิดจากหัวใจขาดเลือดซึ่งแบ่งออกเป็น กลุ่มอาการ angina กลุ่มอาการ unstable stable angina , กลุ่ม Non Q Myocardial infarction,กลุ่มอาการ ST Elevate Myocardial infarction
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด แต่ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและผลเลือดไม่เหมือนโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดก็ให้อยู่สัเกตอาการ และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และตรวจเลือดซ้ำ
สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจซ้ำทั้งคลื่นไฟฟ้าและผลเลือดปกติ แนะนำให้มาตรวจหัวใจโดยอาจจะใช้การวิ่งสายพานหรือใช้ยากระตุ้นให้หัวใจทำงานเพื่อจะตรวจว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่
สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจร่างกาย ผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และผลเลือดเข้าได้กลับกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะต้องได้รับการประเมินว่า 1กลุ่มที่สาเหตุน่าจะเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือด 2 ความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด
แพทย์จะให้การรักษาตามความหนักหรือความรุนแรงของโรค


การรักษา


จุดมุ่งหมายของการรักษา คือ


ทำให้อาการ เจ็บ แน่นหน้าอกดีขึ้น ป้องกันการเกิด AMI หรือ reinfarction
ป้องกันการเกิด sudden cardiac death


การที่จะทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าวจะต้องมีองค์ประกอบดังนี้


การรักษาเพื่อลดการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ
การให้ยาต้านเกร็ดเลือด
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
การประเมินความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต
การเลือกการรักษา


ขั้นตอนการรักษามีดังนี้


ให้ผู้ป่วยนอนพัก ติดเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจ
ให้ออกซิเจน และติดตามระดับออซิเจนให้มากกว่า 90 %
ผู้ป่วยที่มีอาการแน่หน้าอกความจะได้อมยาNTG ทุก 5 นาที 3 ครั้ง
หากอมยาแล้วไม่หายปวดก็จะพิจารณาให้ยา NTG ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 48 ชมเพื่อรักษาภาวะหัวใจวาย ความดันโลหิตสูง
ให้ Beta-blocker ภายใน 24 ชมหากไม่มีข้อห้ามดังต่อไปนี้


หัวใจวาย
หัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายน้อย low output state
มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะช็อคเนื่องจากหัวใจ
ความเสี่ยงอื่นๆ เช่น หัวใจเต้นช้า โรคหอบหืด


หากไม่สามารถให้ยากลุ่ม Beta-blocker ก็อาจจะพิจารณาให้ยา verapamil หรือ diltiazem แทน
ให้ยากลุ่ม ACE Inhibitor ภายใน 24 ชมในรายที่มีหลักฐานว่าหัวใจทำงานน้อยแต่ยังไม่มีภาวะความันโลหิตต่ำ
หากผู้ป่วยทนต่อยาในกลุ่ม ACE Inhibitor ไม่ได้ก็ให้ยากลุ่ม angiotensin blocker แทน
การดูแลรักษาทั่วไป: เช่นการพัก, ให้ออกซิเจน, การให้ยานอนหลับ และ ยาแก้ปวด เช่น morphine รวมถึงการแก้ไขปัจจัยส่งเสริม เช่น เช่น ภาวะโลหิตจาง, ติดเชื้อ, หัวใจเต้นผิดปกติ, คอพอกเป็นพิษ เป็ นต้น
ยาที่ใช้รักษาแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลักๆ คือ


2.1 Anti-ischemic drugs : Nitrates, Betablockers, Calcium- blockers
2.2 Antiplatelets
2.3 Anticoagulants
2.4Glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors


การดูแลตัวเองหลังออกจากโรงพยาบาล


สำหรับท่านผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลและอาการดีขึ้น แพทย์จะให้ท่านกลับบ้าน แต่ท่านจะต้องมีภาระหน้าที่ร่วมกับแพทย์สองประการได้แก่


การเตรียมตัวเพื่อที่จะไปดำรงชีวิตเหมือนปกติ
จะต้องทบทวนการดูแลตัวเองที่ผ่านมาว่าได้ละเลยหรือไม่ให้ความสำคัญกับเรื่องใดบ้าง เมื่อทราบแล้วท่านต้องปรับพฤติกรรมตัวเองเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรคหลอดเลือดตีบขึ้นมาอีก


การใช้ยาในการป้องกันโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด


ยาที่ใช้ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบซ้ำก็จะเหมือนกับการรักษาโรคหลอดเลือดตีบ กล่าวคือจะต้องมียาที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงอยู่ได้แก่


ยาลดความดันโลหิตสูง
ยาลดไขมัน
ยาต้านเกร็ดเลือด
ยารักษาโรคเบาหวาน


สิ่งที่ผู้ป่วยจะต้องเรียนรู้ก่อนที่จะกลับบ้าน


การรักษาปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ


ภาวะไขมันในเลือดสูงโดยเฉพาะไขมัน Cholesterol LDL สูงจากการศึกษาพบว่าการให้ยา Statin เพื่อลดไขมันจะลดการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด
การรักษาโรคความดันโลหิตสูงไว้ไม่ให้เกิน 130/80 mmHg
สำหรับผู้ที่สูบบุหรี่แนะนำให้เลิกบุหรี่โดยเด็ดขาด
การควบคุมโรคเบาหวานให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
ผู้ที่มีน้ำหนักเกินต้องลดน้ำหนักลงให้ใกล้เคียงน้ำหนักที่เหมาะสม
หลีกเลี่ยงยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS and COX-2–selective inhibitors เพราะจะทำให้เกิดโรคหัวใจ
สำหรับยาที่นิยมให้เช่น Folic acid/B-vitamin vitamins C, E, beta carotene ที่เคยเชื่อว่าป้องกันโรคหัวใจได้ แต่จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ลดโอกาสเกิดโรคหัวใจจึงไม่แนะนำ


การออกกำลังกาย


การออกกำลังกานอย่างสม่ำเสมอจะช่วยให้หัวใจทำงานดีขึ้น น้ำหนักลดลง และลดปัจจัยเสี่งอื่นๆอีก การออกกำลังควรจะเริ่มหลังจากอาการดีขึ้นแล้วหนึ่งสัปดาห์ ดดยจะออกกำลังให้หัวใจเต้นประมาณ 60-70% สำหรับการออกกำลังกายแบบ aerobic และยกน้ำหนักควรจะทำหลังจากอาการดีขึ้นแล้ว4 สัปดาห์